Заявка на карту-удостоверение

Карта - удостоверение на имплантируемый кардиостимулятор/дефибриллятор/неростимулятор.

Для пациентов с имплантируемыми кардиостимуляторами, дефибрилляторами, ресинхронизаторами и нейростимуляторами.

Для оформления карты-удостоверения Вам необходимо дать согласие на обработку персональных данных.

Вы можете получить карту -удостоверение в офисе ЗАО "ИМПЛАНТА" или почтовым отправлением.

Заполните форму
* Поля, отмеченные звездочкой, обязательны для заполнения
Фамилия, имя, отчество *
Имя, фамилия латиницей (как в загранпаспорте)
Дата рождения
Укажите Ваш пол
Укажите свой номер телефона *
Полный почтовый адрес с индексом *
Тип имплантируемого устройства *
Фамилия, имя, отчество врача
Номер телефона врача
Название больницы
Адрес больницы
Дата имплантации
Выберите способ получения карты
Введите код с картинки



ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.